DATOS DEL PRESTADOR Tipo PERSONA NATURAL SOCIEDAD Folio Nº Fecha 30/07/2010 Rut (Sin puntos ni guión) Nombre E-Mail Repetir E-Mail Dirección Ciudad Fono Celular RAZÓN SOCIAL POR LA CUAL COBRA Tipo PERSONA NATURAL SOCIEDAD Rut (Sin puntos ni guión) Nombre FORMA DE PAGO (Seleccionar sólo una opción) Cheque nominativo retirado en agencia Transferencia Electrónica Datos de la Cuenta Bancaria Banco BANCO DE CHILE BANCO INTERNACIONAL BANCO ESTADO BANCO SCOTIABANK BANCO CREDITO INVERSIONES BANCO CORPBANCA BANCO BICE HSBC BANK BANCO SANTANDER - CHILE BANCO ITAU THE ROYAL BANK OF SCOTLAND (ABN) BANCO SECURITY BANCO FALABELLA DEUTSCHE BANK BANCO RIPLEY RABOBANK CHILE BANCO MONEX BANCO PENTA BANCO PARIS BANCO BBVA BANCO DEL DESARROLLO Agencia en la que retirará el Documento Nº Cuenta ANCUD ANGOL ANTOFAGASTA ARICA CALAMA CALDERA CASTRO CHAÑARAL CHILLAN CLINICA ALEMANA TEMUCO CLINICA ISAMEDICA CLINICA LOS ANDES CLINICA MAGALLANES CONCEPCION COPIAPO COQUIMBO COYHAIQUE CURICO IQUIQUE LA SERENA LA UNION LINARES LOS ANDES LOS ANGELES MELIPILLA OSORNO OVALLE PUCON PUERTO MONTT PUERTO VARAS PUNTA ARENAS QUILLOTA QUILPUE RANCAGUA RENGO SAN FERNANDO SAN VICENTE SANTA CRUZ SANTIAGO - AGUSTINAS STGO. - LA FLORIDA STGO. - MAIPU STGO. - SAN BERNARDO STGO. APOQUINDO STGO. CENTRO (BANDERA) STGO. CLINICA INDISA STGO. CLINICA LAS CONDES STGO. LAS CONDES STGO. PROVIDENCIA STGO.ASTURIAS TALCA TALCAHUANO TEMUCO VALDIVIA VALLENAR VALPARAISO VILLARRICA VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR - VENTAS Tipo de Cuenta Cuenta Corriente Cuenta Vista/Chequera Electrónica Nota: * La cuenta bancaria ingresada debe corresponder a la razón social o prestador informado en este mandato. Se debe adjuntar copia del encabezadode la cartola de cuenta corriente y copia de la Cédula de Identidad del titular autorizado que firma el mandato. * Los datos consignados en este mandato deben ser fidedignos y es de responsabilidad del prestador el correcto ingreso y validación de estos. Toda modificación debe ser efectuada mediante la suscripción de un nuevo mandato.

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